Cancro colorettale metastatico Management …

Cancro colorettale metastatico Management ...

SOMMARIO: La sopravvivenza mediana dei pazienti con carcinoma colorettale metastatico (mCRC) è aumentato in modo significativo, a causa di piani di trattamento individualizzati sviluppati dalle opzioni multidisciplinari disponibili per la gestione della malattia. Questi piani includono valutazione precoce per un possibile la resezione di metastasi epatiche, e metastasectomia, così come chemobiotherapy coordinato per i pazienti inoperabili. Questo articolo si concentra sulla gestione attuale del mCRC, tra cui la resezione di metastasi epatiche, che offre la possibilità di cura per pazienti selezionati; chemobiotherapy sequenziale, che è stato utilizzato in modo efficace per aumentare la sopravvivenza mediana dei pazienti con mCRC non resecabile; i ruoli di neoadiuvante, la conversione, e adiuvante chemobiotherapy nei pazienti che si sottopongono a resezione epatica; e l’uso emergente di biomarcatori per guidare la terapia. Implicazioni per gli infermieri sono riassunti, sottolineando il ruolo importante che l’infermiere gioca nel sempre più complesso il trattamento di mCRC.

Nel complesso, negli ultimi dieci anni, di screening e l’inizio del rilevamento sforzi, insieme a cambiamenti nello stile di vita, hanno portato ad una diminuzione della CRC incidenza e la mortalità nella maggior parte dei gruppi di pazienti adulti di età compresa tra i 50 anni di età. [1] Un aumento dell’incidenza di CRC nei giovani adulti 20-49 anni è stato notato, tuttavia, con la scalata incidenza dal 1992. [3] Il maggior incremento di uno studio descrittivo sia in pazienti di età 20-29 anni, che avevano tumori del colon e del retto distale, ma non nel colon prossimale; questo è stato pensato per il risultato di un aumento dell’incidenza di obesità e cattive scelte alimentari e stile di vita. Il cibo scadente e scelte di vita descritti nello studio incluso un maggiore consumo di carne rossa come il “fast food”, e inadeguati livelli di esercizio fisico. [1]

Questo articolo si concentrerà sulla gestione attuale del mCRC, tra cui la resezione delle metastasi epatiche, che può curare pazienti selezionati. Inoltre, l’aumento della sopravvivenza nei pazienti con mCRC non operabile è stato dimostrato con l’uso sequenziale di chemobiotherapy efficace.

Individuando opzioni di trattamento per i pazienti con carcinoma metastatico CRC

Si stima che il 50% -60% dei pazienti con diagnosi di CRC svilupperà metastasi durante il corso della malattia (lesioni metasynchronous), [5], mentre circa il 15% -25% dei pazienti presenta metastasi (lesioni sincrone). [6 ] Per i pazienti che si sottopongono a “resezione curativa,” di cancro al colon, il tumore può ripresentarsi nel peritoneo, fegato e organi distanti, mentre nei pazienti affetti da cancro del retto, tumori più probabile si sviluppa locoregionale in fase. La chemioterapia adiuvante con fluorouracile (5-FU) / leucovorin per i pazienti con stadio III il tumore del colon ha ridotto recidiva nei primi 2 anni dopo l’intervento, come dopo 2 anni la probabilità di recidiva è simile a quello osservato in pazienti che non hanno ricevuto terapia adiuvante . [7] Infine, metastasi epatiche sono comuni, e all’autopsia più del 50% dei pazienti con mCRC avere metastasi epatiche sola. [8] Così, la resezione epatica in questi pazienti, insieme con la resezione del tumore primitivo, offrirà l’opportunità per una migliore sopravvivenza a lungo termine, come il 35% -58% dei pazienti sopravvive 5 anni. [9]

Oggi i pazienti con malattia metastatica resecabile hanno una possibilità di cura. Di quelli che si presentano con metastasi epatiche, si stima che il 10% -20% ha metastasi resecabili. [6] I pazienti con metastasi sincrone tendono ad avere più siti di coinvolgimento fegato e una prognosi peggiore rispetto ai pazienti che sviluppano metastasi epatiche più avanti nel corso della loro malattia (quelli con lesioni metacrone). [10]

Il primo passo per l’individualizzazione del trattamento è quello di determinare se il paziente ha la malattia metastatica resecabile, o se, con chemobiotherapy neoadiuvante, il sito metastatico diventerà resecabile. Questo offre tassi di sopravvivenza a 5 anni nel range del 20% -50% tra i pazienti accuratamente selezionati che possono essere completamente asportate, e la sopravvivenza a 10 anni del 20% -28% dei pazienti. [4,11-15] modalità aggiuntive introdotte di individuare ulteriori cure del paziente con mCRC includere vena porta embolizzazione, per aumentare la dimensione e la funzione del residuo del fegato in modo che la resezione è possibile; ablazione a radiofrequenza (RFA), per contribuire a ridimensionare metastasi epatiche in modo che la resezione è possibile; e chemobiotherapy (ad esempio, come neoadjuvant, conversione e trattamento adiuvante), per una serie di motivi. Altri approcci sperimentali includono radioembolizzazione insieme con la terapia sistemica, per downstage le metastasi epatiche e quindi aumentare la probabilità dei margini senza tumore alla resezione. Il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suggerisce che i pazienti con metastasi polmonari limitate possono anche subire la resezione chirurgica (metastectomy). [16]

Avanzate CRC e metastasi epatiche: standard di trattamento

Metastectomy

farmaci radiosensibilizzante che possono essere utilizzati per il trattamento di mCRC sono 5-FU, capecitabina (Xeloda, un profarmaco 5-FU), irinotecan, oxaliplatino (Eloxatin), bevacizumab (Avastin), e cetuximab (Erbitux). Nicolay et al [22] descrivono i potenziali effetti collaterali legati alla radioembolizzazione dalla peste; dolore addominale; nausea; fatica; linfopenia; test di funzionalità epatica; radiazioni gastrite, malattie del fegato indotta da radiazioni, e pancreatite indotta da radiazioni; colecistite; e polmonite.

la chirurgia di emergenza può essere necessario per il trattamento di pancreatite, colecistite acuta, e ulcere gastrointestinali. Quando la chirurgia è combinato con la chemioterapia, neutropenia può essere grave. Questo trattamento promettente può essere dato solo in centri specializzati con un team multidisciplinare esperto in terapie dell’arteria epatica. Attualmente almeno 10 studi clinici prospettici stanno valutando l’efficacia della radioembolizzazione. [22]

Mayo e Pawlik [17] descrivono i seguenti vantaggi e gli svantaggi della chemioterapia neoadiuvante: I vantaggi della chemioterapia neoadiuvante sono:

• Se il paziente progredisce in terapia neoadiuvante, allora la resezione epatica verrà annullata e il paziente non sarà sottoposto ad una procedura che rischia di fallire.

• Si offre la possibilità di valutare la risposta alla chemioterapia che può essere utilizzato come terapia adiuvante dopo l’intervento.

• La risposta dei pazienti alla terapia neoadiuvante può essere un fattore prognostico.

• La risposta del paziente può consentire un funzionamento più piccolo e di migliorare la probabilità di una resezione R0.

• Può trattare micrometastasi occulte, evitando così il ripetersi dopo l’intervento.

• Le metastasi possono essere il resecabile paziente.

• può verificarsi epatotossicità.

• Se reattivo siti metastatici scompaiono, questo può rendere la resezione del sito corretto impossibile a meno che il sito di rimozione è segnato.

La procedura chirurgica può essere eseguita in una o due fasi. Se il paziente ha metastasi sincrone, quindi l’intervento programmato dipende da fattori individuali del paziente, l’estensione della malattia, e l’esperienza del chirurgo. [17] Se sono coinvolti tre o meno segmenti del fegato, resezione è chiamato minore, e può essere eseguito come una singola procedura con resezione del tumore primitivo colorettale. [27] Se il fegato ha più di tre segmenti coinvolti, quindi una resezione sincrono del tumore primario e delle metastasi comporta un tasso di mortalità più elevato, e in molti casi si raccomanda una procedura in due fasi (sequenziale). Ciò è consigliabile anche se entrambe le parti del fegato sono coinvolti.

Mayo e Pawlik [17] descrivono le procedure. Comunemente, l’intervento del primo stadio esclude la malattia minore, generalmente tramite un resezione delle aree interessate nel lato sinistro del fegato, insieme con legatura del diritto vena porta per causare l’ipertrofia del residuo fegato. In alternativa, il paziente potrebbe avere il diritto vena porta embolizzazione dopo l’intervento. Prima della seconda fase chirurgica 2-3 mesi dopo il primo intervento, il paziente può ricevere la chemioterapia per ridurre l’estensione della malattia nel lobo epatico destro. Circa il 20% -30% dei pazienti progressi in questo periodo, e passerà alla chemioterapia esclusivamente, senza la resezione, come la resezione deve essere eseguita soltanto per la cura. Per altri pazienti, i segmenti coinvolti del lobo di destra vengono rimossi come un importante resezione. Complicazioni di epatectomia sono versamento pleurico, polmonite, insufficienza epatica, la bile di perdite / fistola biliare, e abcess periepatico, e sono associati con un tasso di mortalità inferiore al 5%. [15]

Purtroppo, il 60% dei pazienti che si sottopongono a un intervento chirurgico di resezione epatica sperimenterà malattia recidiva. I pazienti che soddisfano i stessi criteri per la resezione iniziale può subire un altro resezione epatica, tuttavia. Adam et al [28] hanno dimostrato che i pazienti avevano un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 44% dopo la ripetizione resezione. Sofocleous et al, [29] in un’indagine di RFA per il trattamento di metastasi epatiche ricorrenti, ha trovato che i pazienti con caratteristiche ad alto rischio (le dimensioni del tumore gt; 3 cm, intervallo libero da malattia di lt; 12 mesi, gt; tumore 1 fegato, linfonodi positivi tumore primario) ha avuto una sopravvivenza complessiva di 21 mesi, rispetto ai 35 mesi per i pazienti a basso rischio.

ecografia intraoperatoria deve essere effettuata per identificare metastasi epatiche che non si vede su di imaging preoperatoria o apprezzata alla palpazione chirurgica; in 10% -12% dei casi, almeno una lesione maligna è trovato. [30] Fino al 67% delle procedure chirurgiche sono rivisti sulla base dei risultati ultrasuoni intraoperatori. [17]

La NCCN raccomanda che ci sia almeno un intervallo di 6 settimane tra l’ultima dose di bevacizumab e chirurgia elettiva. Ciò corrisponde a due emivita di bevacizumab, con ogni mezzo la vita di essere di 20 giorni (range: 11-50 giorni). Poiché l’obiettivo è quello di “cogliere l’attimo” quando il paziente diventa resecabile e evitare inutili chemioterapia epatotossici, il NCCN ricorda che il paziente essere valutata ogni 2 mesi in modo che il medico può valutare la risposta del paziente al trattamento e anticipare quanto tempo la resezione può essere eseguita. [16]

La NCCN raccomanda che, dopo la resezione chirurgica della lesione (s) primari e metastatici, i pazienti ricevono chemioterapia adiuvante, per un periodo di trattamento combinato pre e post-operatorio totale di 6 mesi. [16] Purtroppo, più della metà dei pazienti con fegato asportato metastasi esperienza recidiva entro 2 anni. [12] Alcuni pazienti saranno in grado di sottoporsi a ripetere metastectomy.

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