Gestione di ostruzione intestinale …

Gestione di ostruzione intestinale ...

ostruzione intestinale nei pazienti con cancro ovarico è una situazione difficile sia per il paziente e medico. Nelle donne che presentano un cancro alle ovaie, l’ostruzione è quasi mai completa. Queste donne dovrebbero sottoporsi ad intervento chirurgico intestinale aggressivo solo se è parte di un citoriduzione chirurgica ottimale. Le donne note per avere il cancro ovarico che sviluppano ostruzione intestinale hanno una prognosi sfavorevole: pochi vivranno più di un anno dal momento di ostruzione. Alcuni, tuttavia, hanno una performance status eccellente, e sarebbe relativamente intatta se non fosse per la loro ostruzione. Queste donne, che di solito hanno un’ostruzione discreto e mostrano ancora un po ‘la risposta alla chemioterapia, possono beneficiare di correzione chirurgica dell’ostruzione. Le donne che non sono candidati per la chirurgia può essere efficacemente palliativo farmacologicamente in modo che essi sono confortevoli, con l’ostruzione, spesso senza drenaggio intestinale. Gli algoritmi sono disponibili per assistere nella gestione dei pazienti con tumore ovarico con ostruzione, ma alla fine la decisione di trattamento riposa con il paziente. L’oncologo deve usare la sua conoscenza e giudizio clinico per aiutare il paziente a sviluppare un, piano individualizzato appropriata. [ONCOLOGIA 14 (8): 1159-1163, 2000]

introduzione

Il cancro ovarico affligge più di 26.600 donne negli Stati Uniti ogni anno, e oltre 14.500 muoiono di questa malattia. [1] E ‘quindi il più mortale malignità ginecologica, associato con più morti di tutti gli altri tumori ginecologici combinati. La maggior parte dei pazienti con cancro ovarico presente con malattia avanzata, con la diffusione del tumore in tutta la cavità addominale. È meno comune trovare malattia extra-peritoneale al momento della presentazione, e di frequente, il tumore rimane confinata alla cavità peritoneale in tutta la storia naturale della malattia.

Per molte donne con cancro ovarico, occlusione intestinale è un segno di morte imminente. Con questa comprensione, la maggior parte dei chirurghi hanno modificato il loro approccio nel corso degli ultimi decenni, da una delle riflessivamente operare sul paziente con occlusione intestinale di qualsiasi causa di una maggiore individualizzazione. Quasi tutte le donne con ostruzione intestinale vivranno meno di un anno, e la maggior parte vivranno meno di 6 mesi. [3] Il trattamento conservativo di ostruzione, come avremo modo di rivedere, non è necessariamente associato con la morte più rapida. Molte serie pubblicati hanno dimostrato che la chirurgia è fattibile, ragionevolmente sicuro, e sembra migliorare la qualità della vita nella maggior parte dei casi. Queste serie sono stati segnalati da una varietà di rinomati centri oncologia ginecologica, il che suggerisce che la chirurgia non dovrebbe automaticamente essere considerati inappropriati.

Non ci sono stati studi prospettici randomizzati ad oggi si confrontano un intervento chirurgico per la gestione conservativa. [4] Date le gravi difficoltà che la maggior parte le donne sono in in occasione di tali interventi, un trial randomizzato sembra improbabile che si verifichi. Sarebbe utile, tuttavia, per misurare rigorosamente la qualità della vita in donne gestite chirurgicamente o conservativamente in questa situazione. Fino a quando tali informazioni sono disponibili, il medico praticante deve offrire opzioni di gestione per i pazienti sulla base delle informazioni che sono state raccolte fino ad oggi. A tal fine, rivedremo brevemente la storia naturale del cancro ovarico, le opzioni per la gestione iniziale e lungo termine di ostruzione intestinale nei pazienti con tumore ovarico, i predittori del successo e il fallimento di un tale intervento, e le tecniche di chirurgia o gestione medica.

Storia naturale e modelli di diffusione

Il chirurgo gestione di un paziente con tumore ovarico deve capire il più possibile sulla biologia e il comportamento della malattia. Questa comprensione è di vitale importanza per la gestione di successo come è una conoscenza approfondita dell’anatomia e la corretta tecnica chirurgica. È essenziale valutare e documentare accuratamente cui il paziente è nella gestione della sua malattia. Le implicazioni di chirurgia maggiore in un paziente con un buon performance status che probabilmente rispondono alla terapia sono molto diverse da quelle di un intervento chirurgico simile in un paziente medicalmente compromesso che ha esaurito tutte le opzioni di trattamento.

Una volta che queste cellule sono entrati nella cavità peritoneale, sembrano seguire la normale circolazione del fluido peritoneale: la doccia paracolica destra, attraverso il diaframma da destra a sinistra, e lungo la grondaia paracolica partita. Questo modello sembra essere il risultato sia del movimento respiratorio del diaframma e la peristalsi intestinale. Ulteriore movimento peristaltico dell’intestino può comportare l’impianto su una qualsiasi delle superfici peritoneali, inclusi mesentere e sierosa del grande e piccolo intestino.

Coerentemente con questo modello prevalentemente intraperitoneale di diffusione è l’osservazione che gli impianti di cancro ovarico sugli intestini raramente invadono la propria muscalaris. Anche quando ostruzione completa è documentato, il processo è quasi sempre una compressione estrinseca piuttosto che obliterazione intraluminale. Questo si trova anche nel contesto di malattia avanzata con omentale ingombranti e / o encasement pelvica di tumore.

I vasi linfatici delle ovaie seguono il corso delle scorte di sangue ovarica nei legamenti infundibulo-pelvico per terminare nelle alte linfonodi para-aortici tra l’arteria mesenterica inferiore e vasi renali. drenaggio Collateral avviene attraverso i canali linfatici del legamento largo ai nodi linfatici iliache e ipogastrica esterni e tramite vasi linfatici nel legamento rotondo di coinvolgere i linfonodi inguinali linfatici. [5-7] Nel carcinoma ovarico avanzato, i linfonodi retroperitoneali sono coinvolti in 60% al 70% dei pazienti. [8] Quindi, la valutazione e l’asportazione dei linfonodi retroperitoneali possono essere una componente importante di una citoriduzione chirurgica ottimale per il cancro ovarico (vedi sotto).

La terapia iniziale per il cancro ovarico

approcci chirurgici

La gestione iniziale del tumore ovarico comporta l’esplorazione chirurgica con stadiazione chirurgica sistematica per i pazienti con malattia in stadio precoce apparente e citoriduzione chirurgica aggressiva per i pazienti con malattia extraovarian lordo. Gli studi clinici di stadiazione chirurgica hanno dimostrato che, tra le donne sentiva di avere la malattia confinata al ovaio al momento della laparotomia, 30% sarà trovato per avere metastasi occulte dopo stadiazione chirurgica completa. [8,9] Un vasto corpo di retrospettivamente e dati acquisiti prospetticamente ha dimostrato che la rimozione di tutti gli impianti più grandi di 1 a 2 cm, è associato ad un drammatico aumento della sopravvivenza. [10] Questo è stato dimostrato anche in pazienti con malattia in stadio IV.

Bristow e colleghi, per esempio, ha riferito che le donne con malattia in stadio IV, che ha subito citoriduzione a lt; 1 centimetro la malattia ha avuto una sopravvivenza mediana di 38 mesi, mentre quelli con malattia in stadio IV e gt; 1 cm tumore residuo avevano una sopravvivenza mediana di 10 mesi. [11] Questo è risultato essere il caso anche quando la resezione epatica è stato richiesto di raggiungere la citoriduzione ottimale. Va notato, tuttavia, che tali sforzi chirurgici aggressivi non è associato a un miglioramento della sopravvivenza a meno che tutte le malattie diametro di 1 cm o maggiore viene rimosso.

regimi chemioterapici

Anche se è comunemente osservato che il tasso di cura del cancro ovarico non è cambiata in modo significativo nel corso degli ultimi 30 anni, è importante riconoscere che la durata della sopravvivenza e la qualità della vita delle donne con tumore ovarico avanzato è migliorata notevolmente negli tale intervallo. Gran parte di questo miglioramento è dovuto all’evoluzione graduale dei regimi chemioterapici da singoli agenti alchilanti a regimi di chemioterapia di combinazione, e in ultima analisi, l’emergere di regimi a base di platino. [1]

Nel riferire l’aggiunta del paclitaxel (Taxol) alla terapia a base di platino per il cancro ovarico, McGuire e colleghi hanno osservato una sopravvivenza media di 38 mesi per le donne con la malattia chirurgicamente non ottimale. [12] Questo è in netto contrasto con la sopravvivenza media riportata negli studi di terapia singolo agente alchilante, che è stata generalmente trovata essere circa 14 mesi. Una componente importante di questo miglioramento nella sopravvivenza è il fatto che quasi il 70% delle donne con tumore ovarico avanzato sarà raggiungere la completa remissione clinica dopo l’intervento chirurgico iniziale e la chemioterapia a base di platino. Pertanto, molte donne con sintomi gastrointestinali significativi, o con risultati intraoperatori suggerendo occlusione intestinale imminente al momento della presentazione raggiungeranno completa risoluzione dei sintomi (almeno transitoriamente) anche in assenza di uno sforzo chirurgico aggressivo.

Ostruzione intestinale nel paziente con cancro ovarico

Come suggerito in precedenza, anche pazienti con apparente ampio coinvolgimento intestinale al momento della presentazione raramente beneficiano di resezione intestinale aggressiva meno che questo sforzo viene eseguita per una completa ostruzione o come parte di una citoriduzione chirurgica ottimale. Chirurghi esperti nella gestione del carcinoma ovarico sono generalmente in grado di sezionare i tumori ingombranti dalla sierosa dell’intestino, e, quindi, raggiungere una citoriduzione ottimale senza ricorrere a diversione intestinale o resezione.

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