Nail Chirurgia sfondo, Indicazioni …

Nail Chirurgia sfondo, Indicazioni ...

sfondo

Il complesso chiodo è l’unità strutturale e funzionale del chiodo. Il chiodo consiste della piastra; letto; matrice; prossimali, laterali, e distale scanalature; prossimale e laterale pieghe; e hyponychium (vedi immagine sotto). [1, 2, 3] Oltre ad essere esteticamente accattivante, l’unità unghia sana ha l’importante funzione di proteggere le falangi distali, dita, e tessuti molli circostanti da lesione esterna, nonché di migliorare precisi movimenti delicati delle cifre distale attraverso il azione meccanicistica della contropressione esercitata sulla pelle volare e la polpa. [4, 5]

Sezione longitudinale di una cifra che mostra l’apparato dorsali chiodo (in alto). componente dell’apparato chiodo (in basso).

Vedere 15 unghie Anomalie: Nail la diagnosi, critico immagini della presentazione, per aiutare a identificare le condizioni associate a varie anomalie delle unghie.

Esecuzione di chirurgia chiodo di successo richiede una comprensione globale di anatomia e fisiologia delle unghie. [6, 7] Una comprensione sia vascolare e percorsi neurali forniscono complesso chiodo e le funzioni e il rapporto di ogni componente dell’unità chiodo è anche essenziale. Così, il chirurgo chiodo dovrebbe essere dotato di conoscenze di patologia delle unghie, tecniche chirurgiche e la strumentazione, l’anestesia, la valutazione preoperatoria, la gestione delle complicanze, e la cura delle ferite e la guarigione dopo l’intervento chirurgico. Questa conoscenza garantisce il minimo disagio per il paziente, massima soddisfazione del paziente, e il successo chirurgica ottimale. Con questi obiettivi in ​​mente, questo articolo esamina l’anatomia chiodo e si concentra su patologie unghie comuni con le relative tecniche chirurgiche utilizzate per la loro diagnosi e il trattamento.

indicazioni

Esistono indicazioni multiple per l’esplorazione chirurgica dell’unità chiodo; maggior parte delle indicazioni variano da infettive e infiammatorie a cause neoplastiche e traumatiche. Alcuni processi di malattia comunemente riscontrati che interessano il complesso chiodo includono onicomicosi (ad esempio, infezioni fungine), onychocryptosis (vale a dire, recalcitranti unghie incarnite), Onicogrifosi (vale a dire, l’ipertrofia hornlike della lamina ungueale), e onychauxis (cioè, chiodi ispessite), come pure come la psoriasi, lichen planus, congenita distrofie chiodo e tumori. Inoltre, la chirurgia chiodo è spesso eseguita per aiutare a una diagnosi di sospetta, per alleviare il dolore, e per correggere o prevenire le deformità anatomiche del chiodo.

paronichia

L’ambiente caldo umido è ideale per la proliferazione batterica. Secondario Candida e infezioni batteriche (ad esempio, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ) Sono implicati in esacerbazioni acute. [13] Le riacutizzazioni possono essere avviate attraverso il contatto con sostanze irritanti e allergeni. Chimica e dermatite da contatto irritante è comune. Le riacutizzazioni di solito si risolvono parecchi giorni dopo ascessi drenare spontaneamente, ma che portano ad edema prolungato e la fibrosi delle pieghe ungueali. [13] I fattori da considerare nella valutazione delle opzioni di gestione includono eziologia, la durata, l’estensione del coinvolgimento paronichia, e fattori di rischio associati presenti, come il contatto con le secrezioni orali o l’esposizione ad animali. [10]

Onychocryptosis

In onychocryptosis (unghia incarnita), le unghie dei piedi sono più comunemente colpite; le unghie sono raramente afflitti. Fattori predisponenti coinvolti nella patogenesi di un unghia incarnita includono mal allineamento congenita della cifra; iperidrosi (comunemente si verifica negli adolescenti atletico); aumento della pressione da fonti esterne (ad esempio, traumi); scarpe mal attrezzate; cattiva postura e l’andatura; eccesso di pressione interna, che si traduce in overcurvature della lamina ungueale; in modo non corretto rifilato chiodi o chiodi naturalmente brevi; malattia sistemica sottostante (ad esempio, l’obesità, il diabete mellito); artrite; malattia scheletrica; onicomicosi e altre malattie che si traducono in variazioni anomale della piastra chiodo; e malattie delle unghie senili (ad esempio, onychauxis, ipercheratosi subungueale). [2, 8, 14]

Mancata distruzione o rimuovere il corno laterale della matrice può provocare ricrescita identica del primo chiodo, che reintroduce una rottura epidermica e un grande chiodo ricresciuto. [15]

cisti myxoid

cisti myxoid sono a forma di cupola, traslucide, noduli solitari che si verificano sulla parte dorsale del dito. [13, 16, 17] Occasionalmente, le dita possono sviluppare queste cisti in una posizione simile. Tipicamente, le cisti sono lateralmente alla linea mediana tra il PNF e interfalangea giunto distale (DIP). [16] Le cisti misurano 4-10 nm di diametro e risultato in una depressione longitudinale della lamina ungueale, come risultato della pressione sulla matrice. [18] Il loro patogenesi ed eziologia non sono stati chiaramente definiti.

verruche

Alcuni sottotipi di HPV associati con le verruche periungueali e subungual possono causare atipie squamose. Di solito, queste verruche sono leggermente tumori infettivi e presentano lesioni come più. Tuttavia, essi sembrano essere più aggressivo e distruttivo rispetto ad altri tipi di verruche comuni in questa posizione. [13]

In assenza di fessurazioni, verruche periungueali sono di solito asintomatici. verruche subungueali inizialmente infettare la hyponychium, si spostano gradualmente verso il letto ungueale, e, infine, comportano la lamina ungueale. Essi comunemente causano dolore. Tipicamente, la piastra del chiodo è risparmiato, tranne ridging che si verifica sulla superficie della lamina ungueale.

Le verruche comuni sotto l’unghia prossimale volte provocano un rigonfiamento, simile a paronichia cronica. [18] Le verruche comuni della piega ungueale posteriore possono esercitare una pressione sulla matrice, con un conseguente lamina ungueale deformata. Se lasciato solo, verruche periungueali e subungual tendono a soffermarsi e persistono mentre continuano a crescere e invadere la pelle delle altre cifre vicine.

trauma Nail

lesioni traumatiche del gruppo chiodo includono lacerazioni semplici o complessi, lesioni da schiacciamento, avulsioni, fratture falange terminale, ed ematomi parziali o complete. Conservazione della struttura e della funzione delle unghie è la considerazione più importante nella gestione danni al complesso delle unghie. Per garantire una gestione ottimale in caso di traumi unità chiodo, deve essere iniziato il trattamento precoce del paziente. L’obiettivo è quello di esplorare e riparare la ferita entro ore o giorni della ferita. A volte, la ferita è ancora capace di riparazione 1-2 settimane dopo l’infortunio.

Quando ematomi subungual acuti sono direttamente sotto l’unghia trasparente, hanno un esordio immediato e sono cospicui. In ematoma subungueale acuta, il colore delle unghie è inizialmente rosso e modifiche al nero dopo la coagulazione. [11] L’ematoma è uniforme a colori con margini nettamente delimitate, e di solito cresce distale con la lamina ungueale fino al margine posteriore libera della piastra in cui non è più visto. Di tanto in tanto, l’ematoma può persistere sotto l’unghia e non si muove distalmente con la crescita delle unghie.

Emorragie derivanti dal trauma al dorso piega ungueale non possono essere visualizzati con la crescita delle unghie in avanti per diversi giorni. La diagnosi differenziale di ematoma subungual dovrebbe includere il melanoma, tumore glomico, sarcoma di Kaposi, carcinoma basocellulare, il carcinoma a cellule squamose (SCC), esostosi, melanonychia striata, melanonychia fungine, e Cheratoacantoma, ognuno dei quali deve essere esclusa. [23] Per escludere una diagnosi di melanoma, la biopsia deve essere eseguita in tutte le lesioni pigmentate di eziologia sconosciuta.

Semplici lacerazioni superficiali del chiodo di solito sono limitate alla lamina ungueale, letto ungueale, e LNFS. lacerazioni complesse implicano la matrice dell’unghia e PNF e si traducono in avulsione parziale o totale o la frammentazione della lamina ungueale; in lacerazioni avulsive complesse, la polpa dito, letto ungueale, e falange distale sono distrutti. [23] lacerazioni complesse possono portare a gravi complicazioni dopo l’infortunio e dovrebbero essere prontamente trattato per evitare anomalie morfologiche delle unghie e la funzione.

Una delle principali funzioni della falange distale è sostenere i tessuti molli distale del dito. [24] frattura della falange distale si verifica in circa la metà degli infortuni letto ungueale. Il tipo di frattura (aperto vs chiuso), [23] la posizione della frattura, e l’entità della comminuzione determinano trattamento. La guarigione della frattura è principalmente correlata al grado di spostamento iniziale e lesioni dei tessuti molli.

emorragia Splinter

Più comunemente, un trauma o di alcuni processi di malattia facilmente danneggiare i piccoli, capillari sottili che rivestono le creste epidermiche-cutanea sul letto ungueale. [1, 8] emorragie Splinter risultato dal stravaso di sangue nel potenziale spazio tra la piastra del chiodo e il letto ungueale dopo capillari sono interrotti. Si sviluppano lungo l’asse lungo del letto ungueale, conforme all’orientamento delle creste dermiche ei vasi subungual.

Altri fattori eziologici sono associati con la formazione di emorragie scheggia nel letto ungueale; le emorragie possono verificarsi clinicamente in condizioni come la psoriasi, vasculite, endocardite batterica, embolia arteriosa, il lupus, la malattia di Darier, cirrosi, emocromatosi, tireotossicosi, e trichinosi. [1, 8, 25] Alcuni farmaci (ad esempio, tetraciclina) e reazioni possono anche indurre la loro formazione. Le emorragie possono essere singoli o multipli, e compaiono striature lineari marrone, rosso o nero, di solito nel terzo distale del chiodo. [8] Come l’unghia cresce, le emorragie si muovono distale e superficialmente. Essi non tendono a Blanch alla palpazione della lamina ungueale.

tumori unità Nail

Ad alta risoluzione MRI acquisito importanza nella diagnosi non invasiva di tumori chiodo melanoma ed è capace di rilevare lesioni di dimensioni inferiori o uguali a 1 mm di diametro. [26] Questa modalità è utile per identificare le lesioni nei seguenti presentazioni di tumori benigni e maligni del chiodo: tumore glomico, fibromi periungueali o fibrokeratomas, cisti mucose e esostosi.

Vari tipi di fibroadenoma possono verificarsi nella regione periungueale o subungual. Essi sono di solito distintivo nella loro eziologia e la presentazione.

Un tumore glomus è un piccolo, ben differenziato, la crescita amartomatosa dei tessuti molli incapsulati in un rivestimento fibroso. Un tumore glomus appare come un piccolo, blu o rosso macchia blu che è visibile attraverso la lamina ungueale. [8, 11, 17] Più comunemente, i tumori sono localizzate alla mano con il coinvolgimento della punta delle dita e la regione subungueale. L’ecografia può essere utilizzato per identificare e localizzare i tumori. L’insorgenza di dolore intenso e pulsante con la minima pressione o con l’esposizione a basse temperature è patognomonico per tumore glomico subungual. Microscopicamente, tutti i componenti in un corpo glomo sono presenti in questo tumore; i componenti sono una arteriola afferente, un venule efferente, cellule dei glomi, cellule muscolari lisce, e nervi mieliniche e non mielinici. [8, 27, 28]

Tumori maligni dell’apparato chiodo

È probabile che il tumore maligno più comune della subunità chiodo è melanoma. Quindi, non è sorprendente che la maggior parte di queste lesioni maligne presenti come striature marroni-to-nero pigmentato, qualificandosi come melanonychia longitudinale. La posizione della striscia pigmentata nella subunità chiodo determina in gran parte l’approccio chirurgico che dovrebbe essere usato. È interessante notare che, melanomi confinati al chiodo bed spesso presente senza pigmento e sono amelanotic. [18]

Una biopsia ellittica o punzone è normalmente eseguita per strisce pigmentate in posizione mediana, o escissione orizzontale completo può essere utilizzato. Un laterale del chiodo biopsia longitudinale viene utilizzato per striature marroni in una posizione laterale. [18]

Anatomia rilevanti

La lamina ungueale, il più grande segmento del gruppo chiodo, è una struttura densa, cheratina cornea derivato dalla matrice germinale, o radice chiodo. [1, 2, 3, 4, 5] La distruzione della radice chiodo, nonostante un letto ungueale intatto, si traduce in una perdita permanente della lamina ungueale. crescita chiodo avviene in direzione distale in avanti, e la crescita della lamina ungueale è direttamente proporzionale alla velocità di rotazione di celle nella matrice. crescita completa della piastra unghia, misurata dalla matrice al bordo libero distale della piastra, è stimato a verificarsi ogni 4-6 mesi, corrispondente ad un tasso di 0,1 mm giornalieri. [1, 2, 3, 29] Il tempo di fatturato per la piastra dell’unghia del piede è più lungo, una media di circa 12-18 mesi. [1, 2]

Vedere l’immagine qui sotto.

Sezione longitudinale di una cifra che mostra l’apparato dorsali chiodo (in alto). componente dell’apparato chiodo (in basso).

La forma della lamina ungueale conforma sostanzialmente alla convessità del margine distale del lunula, visibile a forma di mezzaluna segmento distale della matrice. La lamina ungueale presenta un gradiente di spessore con lo spessore del chiodo, aumentando prossimalmente distalmente e con l’età. Così, la lamina ungueale tende ad essere più sottile al lunula. [1, 4, 5, 31] spessore del chiodo è direttamente correlata alla lunghezza della matrice. [1, 29] Nelle persone cupamente pigmentate, una iperplasia dei melanociti è comunemente visto in tutta l’epitelio della matrice, con conseguente bande lineari longitudinali di marrone chiaro al pigmento nero visibile attraverso la lamina ungueale. [1, 29, 32] Sebbene le bande lineari di pigmento possono rappresentare stati patologici, possono essere normale nelle persone di colore, secondaria a iperproduzione e l’accumulo di melanina.

La band onychodermal è la stretta, delineazione trasversale alla fine distale della lamina ungueale. Questa band appare bianco giallastro nei bianchi o marrone rossastro nelle persone cupamente pigmentate. La band onychodermal segna il punto di separazione del letto ungueale dalla lamina ungueale, [14] e che sembra essere importante nella prevenzione onycholysis dopo un trauma. Questa banda può essere importante in cirrosi, acrocianosi, e altre malattie croniche. [3, 8] La banda onychodermal stato postulato per avere un apporto vascolare separata dal resto del letto ungueale. [4, 5, 11]

Hyponychium

Il hyponychium è la zona anatomica che inizia in corrispondenza della fascia onychodermal, dove finisce il letto ungueale, e termina in corrispondenza della scanalatura distale. La scanalatura distale è una demarcazione trasversale estendentesi attraverso la cifra distale che divide il hyponychium dall’epidermide volari della cifra. Questo solco è il primo componente dell’unità chiodo di essere riconosciuto durante il periodo embrionale, ed è il punto di origine dell’epidermide volari. [1] Nelle persone che mordono le unghie, la scanalatura distale è facilmente identificabile. [1]

Prossimale piega ungueale

Il PNF è una continuazione della pelle dorsale della cifra che si ripiega su se stesso alla radice del chiodo per creare 2 superfici epiteliali: uno strato dorsale superficiale e uno strato ventrale profonda. [3, 4, 5, 14] Lo strato ventrale viaggia alla base della lamina ungueale per creare la matrice dell’unghia. Così, il PNF oscura più della radice del chiodo (matrice germinale) e la zona in cui la lamina ungueale prossimale si incorpora nella scanalatura prossimale.

Il PNF è contiguo con le LNFS che si affacciano sul lamina ungueale. Se le 2 superfici epiteliali si incontrano, la cuticola converge sulla lamina ungueale distale. [3, 4, 5] La cuticola è il prodotto finale cornea del PNF, aderente alla parete dorsale della lamina ungueale. E ‘il vero giubbotto chiodo che appare come una banda bianca e fine. [29] Il ruolo della cuticola è simile a quella del solehorn; funziona come una barriera impermeabile, sigillando l’area potenziale esistente tra il PNF e la piastra del chiodo. Alla fine, la cuticola è sparso come lo strato corneo corneo della pelle epidermica.

Quando la cuticola è interrotto, di solito a causa di manicure troppo zelante. [29] l’individuo diventa suscettibile di paronychia e altre malattie infettive ed infiammatorie. I danni alla cuticola può anche causare un aumento insulti chimici, come la dermatite da contatto irritante. [8] Loop di capillari sanguigni si trovano a volte in ed intorno al PNF, e possono essere patognomonico per alcune malattie, come la dermatomiosite e il lupus eritematoso. Tuttavia, i loop possono essere normale in alcuni individui. [1, 4, 5, 11]

matrice dell’unghia

La lunula è un grigio bianco, struttura opaca, a forma di mezza luna che si estende oltre il limite distale del PNF. La lunula di solito è visto attraverso la piastra di chiodo trasparente, soprattutto sulle pollici e alluci, come la componente distale visibile della matrice dell’unghia. [1, 4, 5, 11] Il margine distale del lunula deve sempre essere mantenuta durante l’intervento chirurgico chiodo se la forma normale del chiodo deve essere mantenuta [1, 13, 29] Uno strato granulare attiva tipicamente presenti nel PNF è manca dalla matrice chiodo; Pertanto, granuli keratohyaline non possono essere trovati nella matrice. Le cellule basali della matrice partecipare attivamente al processo di differenziazione e cheratinizzazione eventualmente per produrre il prodotto cornea morti, la piastra del chiodo.

Diversi motivi per cui esistono il chirurgo chiodo deve tentare di lasciare i confini strutturali e funzionali della matrice dell’unghia intatta durante l’esecuzione di un intervento chirurgico unghie; alcuni dei motivi sono i seguenti:

La matrice è il centro della formazione del chiodo e la fonte della lamina ungueale.

la crescita delle unghie è una funzione diretta del tasso di turnover delle cellule della matrice. [1]

spessore del chiodo è direttamente correlata alla lunghezza o la dimensione della matrice chiodo. [14]

La forma del bordo distale del lunula determina la forma del chiodo. Se questo confine è convesso, il bordo libero distale della piastra sarà anche convessa.

Turbativa di uno qualsiasi di questi componenti della matrice chiodo può provocare cicatrici e onicodistrofia della lamina ungueale in evoluzione. L’indicazione più comune per la distruzione parziale o totale della matrice è un problema ricorrente di unghie incarnite recalcitranti alle terapie convenzionali. La matrice sano sintetizza un piatto unghia completa su una media di ogni 6 mesi. [1, 2, 22]

letto ungueale e derma

Il letto ungueale è il componente sterile dell’unità chiodo e il sito primario di chiodo cheratinizzazione. [4, 5] Il letto ungueale estende dalla lunula distale al punto di origine del hyponychium. Condivide confini simili con la lamina ungueale, con il che segna il confine prossimale del letto ungueale lunula, con le pieghe laterali che segna il bordo laterale, e con il segna il confine distale hyponychium.

L’epidermide del letto chiodo è relativamente sottile, con uno spessore di soli 1-2 dimensionale cellule. [4, 5] La superficie epidermica del letto ha creste longitudinali parallele che si incastrano con pieghe simili sulla superficie ventrale della lamina ungueale. [1, 3, 4, 5, 29] Le creste legano saldamente la piastra del chiodo al letto ungueale, permettendo una ferma adesione tra le 2 strutture. L’area che segna il punto in cui le cellule viventi diventano cheratinizzata e continuano a diventare cellule morte corneo della lamina ungueale è brusco. [4, 5]

Il letto chiodo è una struttura altamente vascolare che manca uno strato sottocutaneo sottostante di tessuto adiposo. Come risultato, nulla separa il derma dal periostio della falange distale. La mancanza di questo livello diventa evidente quando ci si confronta con tumori aggressivi del chiodo perché tali tumori possono facilmente estendere a coinvolgere l’osso sottostante.

Riserva di sangue

Una rete arteriosa e capillare vascolare abbondantemente ricca alimenta l’unità chiodo. Le arterie ulnare e del tibiale posteriore si dividono in una corretta palmo e le arterie digitali plantari, rispettivamente. Le due arterie digitali, che occupano gli aspetti laterale e mediale della cifra, formano una anastomosi crociato a livello delle profonde derma nello spazio pasta ventrale. Su anastomosing sulla faccia volare della falange terminale, le due arterie contribuiscono rami di una galleria superficiale e il periostio falangea sottostante. [29] Il porticato arteriosa superficiale, che riceve anche un contributo da una nave che scorre dorsale sopra il giunto DIP, fornisce il PNF, comprese le anse capillari della piega ungueale e la matrice dell’unghia.

Le arterie digitali continuano intorno alla vita della falange terminale e sulla superficie dorsale dove dividono vicino al giunto DIP per formare la dorsale e ventrale archi riforniscono il letto ungueale e la matrice chiodo. I corsi dorsale arco dorsalmente sopra il giunto DIP dove termina in una anastomosi con l’arco prossimale di fornire la matrice e il PNF. Il sistema ad anello capillare nel PNF deriva dal anastomosi tra i due archi. [1, 8, 29] Pertanto, la perfusione della matrice chiodo viene da due sistemi arteriosi: la galleria superficiale e l’arcata prossimale. Anatomicamente, la galleria superficiale, si trova alla base del PNF, mentre il porticato prossimale si trova in profondità alla matrice. [29] Il ramo ventrale o distale fornisce il resto dell’unità chiodo, in particolare il suo aspetto più distale, comprese le dita.

Controindicazioni

Controindicazioni relative a eseguire un intervento chirurgico nell’unità chiodo includono la presenza di malattia vascolare periferica stabilito, malattie vascolari del collageno, diabete mellito, e disturbi della emostasi. I pazienti che si presentano con infezione acuta o infiammazione del gruppo chiodo, compresi i tessuti circostanti paronichia, sono considerati avere controindicazioni relative a inchiodare un intervento chirurgico. Quando è possibile, un intervento chirurgico in questi pazienti deve essere rimandata fino a quando l’evento acuto si è risolto.

Wilhelmi et al eseguita un’ampia revisione della letteratura medica e non ha trovato notizie di adrenalina come causa primaria di necrosi ischemica o cancrena dito quando opportunamente miscelato con lidocaina per il blocco digitale. Gli autori hanno confermato questo risultato quando si sono esibiti 23 blocchi digitali con 1% lidocaina con 1: 100.000 e 1: 200.000 adrenalina. Si consiglia l’uso di adrenalina come componente aggiuntiva per contribuire ad aumentare l’effetto dell’anestetico locale, diminuendo la quantità totale di anestetico richiesto e riducendo il rischio di tossicità.

Sylaidis e Logan determinato che i blocchi digitali di lidocaina al 2% con 1: 80.000 adrenalina erano al sicuro, anche se intensa vasocostrizione locale è stato notato al sito di iniezione. Nel loro studio prospettico coinvolto 100 pazienti, hanno osservato l’effetto di lidocaina al 2% mescolato con 1: 80.000 adrenalina da diverse variabili di perfusione arteriosa digitale. N necrosi ischemica della cifra è stata riportata dopo l’applicazione di un blocco digitale. Le dita sono rimaste ben perfuse nonostante l’apparente vasocostrizione al sito di iniezione. [37] Pertanto, epinefrina può essere un coadiuvante sicuro e prezioso quando opportunamente miscelato con lidocaina per eseguire un blocco digitale. Nel caso in cui ischemia si verifichi, può essere invertito con iniezione fentolamina o unguento di nitroglicerina. [34]

Una storia medica completa è importante per escludere malattie di base (ad esempio, malattie vascolari). Nei pazienti con malattie gravi, adrenalina potrebbe essere esclusa o cautamente utilizzata.

Durante l’intervento del chiodo, l’applicazione di un laccio emostatico alla base della cifra permette al chirurgo di operare in un campo operatorio esangue. [38] Tuttavia, per evitare complicazioni come compromissione vascolare delle estremità, l’uso di un laccio emostatico per più di 15 minuti dovrebbero essere evitati. emostasi ottimale si ottiene quando il laccio emostatico viene applicato per un periodo massimo di 15 minuti durante la parte più critica della chirurgia.

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